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【聋儿康复】2 - 您怀疑孩子有听力损失

2010-7-30
 
  您怀疑孩子有听力损失

如果您的孩子已经满一岁了,但是还不会说话,那么请您回忆一下:孩子睡觉怕不怕吵?听到打雷、鞭炮声有没有反应?会不会寻找声源?……如果您的答案是否定的,那么您的孩子很可能有听力损失。您要尽量搜集孩子与耳病有关的病史,如这种情况是否孩子一出生就有,持续多久?家族中是否有人曾经有类似症状?孕期是否生病,用过什么药?孩子是否足月、顺产?孩子是否生过病,用过什么药?……这些都将为医生的诊断带来帮助,请尽量搜集。

2.1 孩子多大做人造耳廓手术比较合适?

3岁儿童耳廓在生理上已达成人的85%6岁已基本发育至成人大小。因此,6岁至14岁是最佳手术年龄。尤其是手术年龄越小,有利于减少儿童心理压力、伤害。与此同时在技术上,软肋的韧性、皮肤的弹性,在儿童期也较成人更为合适

2.2 孩子耳朵旁边上长了小肉球。那是什么?是病吗?

这个不是病,这是在胚胎期间就出现的发育问题,但并没有太大影响。我们这里管这个小肉球叫小耳朵。原因有很多种,一说是怀孕期间的药物作用,还可能是细胞分裂时候出现的错误,使得耳廓在成型的时候出现了偏差。

2.3 孩子耳朵前面有个小洞,那是什么?是病吗?

有的小宝宝出生后,父母就会发现他(她)的耳前鬓角旁有一小眼,民间俗你“仓眼”,有的老年人甚至把它说成是“前仓粮”,预示着将来富贵,当然这纯属愚昧迷信。其实这是一种先天畸形,叫做“耳前瘘管”,是胚胎在发育过程中发生障碍残留而形成的。

耳前瘘管是一层凹进去的皮肤,其管口90%左右在耳轮脚前。

它是一种先天性的发育异常,是一种异常的组织解剖结构。

人在出生前的几个月,样子长得和鱼有点相像,因为这时候的胚胎头部两侧有像鱼鳃一样的结构,叫鳃裂。随着人胚在娘肚子里逐渐地长大,这些鱼鳃样的结构就渐渐地闭合起来直至消失,以至于出生以后不会看出痕迹。但总有一部分人的鳃裂会不完全闭合,所以出生后就遗留下来一些皮肤孔道。先天性耳前瘘管是第一鳃裂的遗迹,多只有一个管道,是单出口的盲管。由于这些小孔管道呈树枝样弯延迂曲,可能有分枝并伸入肉中,管的深度可从数毫米到数厘米,有的可伸到外耳道深部或耳后乳突部。而且管腔内皮肤具有人体别处皮肤的一切特征,有上皮,毛囊、汗腺和皮脂腺,所以,管腔内经常会积聚一些脱落上皮和其他一些角化物。这些脱落上皮会阻塞管口导致引流不畅,一旦遇水潮湿就容易引起发炎肿胀。如果管腔此时仍然引流不畅,脓液无法排出,就会聚集皮下膨胀形成囊肿或脓肿。

有耳前瘘管的宝宝,平时除仅感到局部刺痒外,一般无其它症状,有时轻轻压挤小眼周围常有少许微有些臭味的白色分泌物似牙膏从管口溢出来。而一旦继发感染,则局部发生红肿、热痛、化脓,脓肿破溃后很难愈合,或时愈时破反复发生,长出肉芽,即使形成疤痕也仍会再次感染发炎,使宝宝深受痛苦,家长可据以上特点进行自查。

 

这种先天性耳前瘘管,也可一生中不发炎,有时本人并不知有瘘管,只在体检时被发现。这种不发炎的小洞,不影响美观,不要处理。不过一旦发生感染一次,今后就会反复发作,在急性发炎时,要用抗生素控制炎症,局部热敷。如已形成脓肿,应到医院切开引流。待急性炎症过后,特别是反复发炎化脓的病人,应作瘘管切除手术。这种手术虽然不大,但必须完全切除瘘管周围的上皮组织,否则容易复发。

 

耳前瘘管最根本的治疗方法是将瘘管及其连接的囊一并手术切除。如已继发感染,则应控制感染后立即手术。没有感染过的瘘管注意不要用手去挤压,保护局部清洁,防止发生感染

 

有的人发现这种瘘管,常用手挤压出其分泌物,这种做法是不对的。临床上发炎化脓的瘘管多因挤压引起,所以应禁止用手去挤压,避免发炎化脓。

 

2.4 孩子没有外耳道/耳廓不完整怎么办?

医生会根据孩子耳廓的缺损情况安排手术方案。

大部分的患儿还伴有外耳道闭锁、鼓膜缺损、中耳畸形、听骨畸形等畸形。

手术过程:

如果耳廓缺损比较严重就要采取“自体软骨再造耳廓”手术。

医生先提取患儿第六七肋骨间的软骨,雕刻成耳廓支架,同时,另一组医护人员开始为患儿打通耳道,找到畸形的听小骨;根据听小骨的畸形情况进行矫正,接着切取腹直肌筋做成鼓膜;这时,耳道已经打通。医生随后将做好的鼓膜植入耳道;两只耳廓也做好了,然后种植在他耳后皮肤下,待三至五个月,耳廓成型后,再进行二期手术,将新耳“竖起”。此后再经过三至五个月的进一步修复,患儿就可拥有一只与正常人完全一样的耳朵。人造耳与真耳大约有70%80%相像,且有血流,有知觉,还能受压。

2.5 哪些因素可导致先天性耳聋?

先天性耳聋,即出生后就听不到声音,该病可发生于一侧或两侧,程度轻重不等。导致先天性耳聋的主要因素包括以下几个方面:

1、父母遗传或近亲生育有影响子女听力的可能性。父母有先天性耳聋,所生的孩子易患此病。但并非所生子女全是耳聋。有的父母虽然无耳聋,但如果是近亲结婚,所生子女的耳聋发生率较高。除此外还伴有耳廓畸形、中耳畸形、外耳道闭锁,内耳发育不全,或伴有智力障碍。

2、孕期母体患风疹或其它病毒感染:可能影响到胎儿的听力。尤其是母亲在妊娠三个月内患有该病,这时胎儿听力的损害更大。病毒可经胎盘而侵害胎儿,引起内耳发育畸形。3、母体孕期使用有害药物导致胎儿第七颅神经中毒,从而造成耳聋。

4、母体孕期曾受深度麻醉。

5、胎儿的耳组织发育畸形与出生体重不足。

6、父母患病

7、分娩期:早产或难产造成对婴儿的缺氧:或使用产钳不当损伤了听觉器官引起耳聋。

2.6 您知道孩子的听力损失程度吗?

500Hz1000Hz2000Hz处的气导阈值相加然后除以3,就是平均听力损失(PTA)。

如果500Hz1000Hz 1000Hz2000Hz之间的听力损失增加15~20dB,平均听力损失(PTA)应该将两个损失最小的频率处的值相加,然后除以2

25dB HL 正常

2640dB HL 轻度

4155dB HL 中度

5670dB HL 中重度

7190dB HL 重度

90dB HL 极重度

平均听力损失(PTA)在听力损失程度分级中的哪个范围,就是哪个程度。

2.7 为什么一定要做行为测听?

很多家长认为儿童年龄小,行为测听作为一种主观测听手段误差大、用处小,因此必须使用客观的电生理测试,而后者更准确可靠。随着医院基础建设水平的提高,越来越多的高级电生理仪器纷纷投入使用,这种依赖设备评估听力的趋势有增无减。而且一旦将主观和客观相提并论时,不难想象“客观测听”往往会成为无论是外行或内行显而易见的选择。

但是需要指出的是客观并不等于正确或是有效,因为电生理手段获得的数据,既包括实实在在的患者的生理反应,还掺杂着许多其他因素引起的伪迹(artifacts),而且很多测试中需要测试者靠经验来判断。在行为测试中,我们测量的是人类听觉系统对声信号的探查和分辨能力。

因此,对听力的行为测听是具有重要临床价值的,而电生理测试虽然是客观测试手段,但受主观因素的影响。所以,我们必须辩证地对待这两种临床测试方法。

2.8 小儿常规检查项目

一、耳鼻咽喉常规检查

(包括耳廓、外耳道、鼓膜)—必查

二、听力学检查

(一)客观检查

中耳声导抗测试 ————————————必查

耳声发射(OAE)———————————必查

听性脑干反应(ABR)—————————必查

40Hz诱发反应 ————————————选查

多频稳态诱发电位(ASSR)———————选查

(二)主观检查

行为测听(BOA/VRA/PA/PTA)———必查

根据年龄和配合程度选择不同的测试方法

2. 言语测听(2岁以上) ———————选查

三、影像学检查

鼻咽部X线——————————————选查

颞骨CT ———————————————选查

耳部MRI———————————————选查

2.9 医生会问到的问题?

1)耳聋史:

耳聋开始时间、侧别、有无先前的检查结果等;

2)母亲妊娠史和分娩史:

妊娠期间母亲有无疾病、服用何种药物,分娩时婴儿有无窒息、脐带绕颈等;

3)家族史:

家族中有无耳聋等患者;

4)小儿生长发育史:

小儿年龄、智力发育情况、对何种声音有反应、言语发育情况等;

5)小儿疾病史和用药史:

何时患过何种疾病

6)其他

谁发现……

2.10 这么多测试都是测什么?是否重复?

儿童听力测定是非常困难的:儿童(有时伴随其他残疾)不能告诉你他(她)听到了什么。因此儿童听力测定不能凭单一测量结果,必须有多种测量结果互相验证,以提高验配精度。

中耳声导抗测试

通过对鼓膜外侧声能传递过程变化的测量,了解中耳功能状态。

可以诊断中耳是否存在病变;粗略鉴别不同的中耳病变。

耳声发射(OAE

耳声发射是一种产生于耳蜗,经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。反映耳蜗有主动生产声音能量的功能。

评价耳蜗功能的重要测试,也是听力筛查的重要手段,但并非诊断手段,“未通过”OAE不一定有听损伤,应列为高危因素。

听性脑干反应(ABR

主要反映听神经和脑干听觉通路的诱发电位活动。结果改变对病变定位诊断提供依据。用于鉴别耳蜗和蜗后病变。

ABR的反应阈主要与高频2~4KHz听阈相对应;ABR并不能代表真实的听力,反应阈和行为阈有20dB左右的差值。

40Hz诱发反应

测试中使用500Hz的短纯音作为刺激声,因此反映低频的听功能状态。反应阈接近低频听阈,成年人的差值可在10 dB 以内。

多频稳态诱发电位(ASSR

可同时对双耳的8个频率进行测试,节省了时间。结果的判定由计算机识别,更具有客观性。通过预设程序,可以直接将客观测试结果转换成听力图。

行为测听(BOA/VRA/PA/PTA)

一、06BOA

行为观察测听 6个月以下小婴儿的行为测听主要是应用不附加强化条件的行为观察测听,为一种被动的方法,即观察受试儿与声刺激一致的反射性行为反应。此法虽不能定量,且对较大婴儿由于可产生适应性,而失去兴趣,难于获得准确恒定的反应结果,但对不能采用强化条件刺激的小婴儿仍是唯一的一种行为测听方法。

试验由两个测试者进行。小儿坐于母亲腿上,一测试者面对小儿引逗其注意力,另一测试者在小儿背后,其视线看不到处,于距耳1m处给声响,可用不同发声物体,如玩具声,或以口发出“SS'’声作为声信号,先一侧,后另侧,观察小儿有无转头寻找声源的定位反应。

二、6-2VRA

视觉强化测听,即应用视觉刺激来强化对声刺激的反应,声刺激由扬声器给予,小儿坐在母亲腿上,面对两扬声器之间,扬声器上置可发光或活动的玩具(在小儿周边视野之内)开始时,同时给予声和光刺激,如小儿有反应,经几次条件训练后,改为先给声刺激,而视刺激延迟至小儿对声刺激产生反应转向扬声器时再给予,目的在于通过视觉刺激强化对声刺激引起的转头或定向反应。

三、26PA

游戏测听 游戏测听为教小儿在听到声音后完成一个动作,从而对小儿进行听敏度测试。检查者可选择一个适合小儿运动系统发育和小儿认为有兴趣的反应行为,此法常是对2岁半以上的婴幼儿获得听阈的最可靠方法,可通过声场或耳机进行,可根据此原理设计多种测试方法,经典的方法有古典式和配景箱法。

1.古典式游戏测听 方法为利用纯音听力计,给受试儿戴好耳机,在受试儿面前放置一串珠式或套环状玩具,或置一盘塑料小球,嘱小儿于每次听到声音后,即拔动一个串珠,或套上一环,或拣出一小球,为保持小儿兴趣应注意给予较多不同色彩的球、珠、或环等。

2.配景箱测试法 应用纯音听力计和一特制观景箱,箱上设有信号灯、观看窗口、箱内照明开关。测试时,让小儿戴好耳机,坐于箱前,当声信号发出12秒时,箱上信号灯亮,此时教小儿按压箱内照明开关,受试儿即可通过观看窗口看到箱内的活动玩具景象。经过12次训练后,改为只给声,而箱上信号灯不亮,观察小儿是否会为了试图观察箱内景物而有按压箱内照明开关的反应。反复连续进行,并逐步降低声信号强度至反应阈值,从而可了解小儿的听觉能力。如小儿不是按照给声要求而任意地按压照明开关,则检查者不予接通线路,使小儿不能观察到箱内的景象。

四、3岁以上PTA

纯音听力计测试 纯音听力计测试可详细了解受试者各测试音频的听阈,并对耳聋性质作出初步诊断,但需受检查者主动配合才能得出可靠结果,故可适合于3岁以上听力损失较轻且智力发育正常的小儿。

测试前应先戴好耳机,并耐心向其解释:当听到声音存在时迅速将手举起,声音消失时,迅速将手放下。测试正式开始前应多次训练受试儿,至其理解为止。测试过程中,对小儿的合作及正确反应时时给予表扬鼓励,以保持小儿对反应的积极性。

言语测听

对小儿行言语测试受许多因素限制,如年龄影响、言语发育不成熟、理解力差、甚或存在言语疾病,使对小儿不能采用复诵测试词汇的方法,特别是听力障碍儿,其言语发育更滞后于正常儿,且在试验方法及判断标准上均无标准化的依据。对小儿进行言语听力测试主要是应用言语信号附加强化条件,或对其熟悉的物件命名的方法,根据反应情况,降低信号强度,以估测小儿的言语听敏度。

 

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