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助听器选配中患者面临问题

2010-10-10
 
在临床听力学家所面对的患者中,罹患感音神经性听觉障碍的数量很大,一般来讲,他们的主要表现是高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低,特别是在嘈杂环境中。中度听力损失的患者在很多听力环境下听不到部分言语信号。

(一)听觉障碍

听力损失的患者有些声音是听不到的。重度、极重度听力损失的患者只能听到很响的言语声,轻中度听力损失的患者可以听到部分声音,但对这些患者来讲,一些比较轻的音素,如辅音,他们难以辨别,或听不到。例如:将“da”听成“ta”,分不清“g”与“k”等。助听器则能把这些声音放大。听力损失者因为听不到一些音素(位)的基本部分,在言语理解上也存在问题。人们对声音的辨认是通过富含能量的频率进行的。低频部分主要提供声音的能量,而高频部分主要包含声音的信息量,约90%听力损失的成人和75%听力损失的儿童,他们听力损失的程度从500 Hz ~4kHz逐渐加重。因此,听力损失人群对高频信息的丢失是最常见的。因为言语的响度是通过低频部分来控制的,听力损失的人可能没有意识到他们听到的言语信号有缺失,即在许多场合他们听不懂部分言语。此种情况下,他们经常会埋怨的是:声音是够响的,能听到,但听不清楚。

为了解决这个问题,助听器对言语中能量最弱而听力损失最大的部分提供更多的增益,即助听器能为不同的频率提供不同的增益。选择合适的助听器,可通过改变音量控制来达到目的。

(二)可听动态范围缩小

听觉动态范围是指人耳对某一频率的声音或某一类的声音从刚刚听见(听阈)到感觉难以忍受(不适阈)的声强范围。

对于感音神经性听力损失的患者,其听阈提高(听力变差)的程度远比不适阈提高的程度大。事实上,对于轻中度的听力损失者,即使其听阈提高到50dB,而其不适阈仅提高了一点点,即远小于50dB,甚至没有提高。必然的,感音神经性聋患者的听觉动态范围(听阈至不适阈之间)比正常耳的动态范围要小得多。因而出现小声听不到,大声受不了的情况,即响度重振现象。如上文所提示的,轻的声音放大后可以被听到。但是,如果仅仅为了听到轻声而放大所有的声音是不合适的。

对于正常人,环境中宽范围的声音在正常听阈和不适阈之间,而对感音神经性听力损失者来讲,环境中声音的范围超过了他的动态范围。例如较轻的声音,在没有被放大的情况下患者无法听到;轻声被足够放大的情况下,患者能听到,但中等强度的声音就变得太响了,以致受不了。要使环境中的声音在患者的听动态范围内,就要求助听器对轻声的放大必须比大声的放大要多,以将强度宽的言语声压缩至听力损失者残余听力的动态范围内。这种将输入信号较宽的动态范围的声音压成输出信号较窄的动态范围的声音,称为压缩。压缩其实是对小声给予足够的放大,对于大声的放大量要减少。

(三)频率选择力和分辨率下降

听力正常的人能够从复杂声音中选择性地听取某一频率的声音,例如在喧闹的环境中听懂言语,这基于正常的频率选择力。听力损失患者所面临的另一个问题是,不容易区分不同频率的声音,即频率的选择力和分辨率下降。

耳蜗基底膜的部位不同,所感受声音的频率不同。对于未受损的耳蜗,一个窄带的声音在基底膜上某个部位产生确定的清晰的振动,相应的。在听皮层产生一个清晰而肯定的兴奋。对一个复杂的言语声音,集中在特定频率周围的能量也可以在耳蜗中产生窄带的、清晰的、确定的兴奋。如果在信号的邻近频率中包含一些能量的噪声,听力正常的耳朵能向大脑输送不同的信号,信号在耳蜗中有一定范围的兴奋,大脑可以获得所有频谱的信息,同时大脑能够选择性地忽略噪声所引起的兴奋,从而破译言语所表示的兴奋,这就是耳的频率分辨率,或频率选择性。

感音神经性聋患者的频率分辨率下降,是因为他们的耳蜗外毛细胞失去了增加耳蜗对声音频率敏感性的能力。虽然言语成分和噪声成分有不同的频率,如果这些频率很相近,耳蜗则会有单一的较宽部位的兴奋,而不是两个精确调谐分开的部位,这样,大脑就很难从噪声中区别信号。

即使在没有噪声的情况下,频率选择性的下降也可影响言语理解力。如果频率分辨率下降得过多,言语中较强的低频部分(如在言语声中的第一个共振峰)可以掩蔽较弱的高频部分(第二个共振峰,和从声道中产生的摩擦音),这称为向上掩蔽。随着听力损失的加重,频率分辨率逐渐下降,对言语理解力的影响也增加。

感音神经性听力损失患者的瞬时分辨率也下降,即其对瞬时声音的强度比呐喊难以适应,从而对言语的理解能力产生负面影响。在有背景噪声的情况下,听力正的人当背景噪声瞬时减弱时能捕获有用的信号片断,而听力损失者就失去了这一能力,而且这一能力与年龄有关,年纪越大,这种能力越差。

综上所述,听力损失的各部分(听力的下降,宽动态变小,频率分辨率下降,瞬时能力下降)都可引起理解力的下降。总的来说,在相同环境下,听力损失的人即使佩戴了助听器,他们听懂的内容也比听力正常者要少。从另一方面来说,听力损失者如果想获得与听力正常者相同的言语量,需要更高的信噪比。随着神经性聋的程度增加,要达到一定的言语可懂度,信噪比也要相应地增加。

传导性聋的情况就简单很多,这类患者的不适阈也相应地提高了,因此其动态范围没有变窄。它只是传入内耳的声音被衰减了,所以只要助听器能充分放大声音,正常的耳蜗就能像听力正常者一样处理进入的声音。

 

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